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考点五十、牙周炎
牙周炎是导致我国成年人牙齿丧失的首位原因。
(一)临床表现
牙周炎分为慢性牙周炎和侵袭性牙周炎。 慢性牙周炎是*常见的一类牙周炎,约占牙周炎患者的 95%,侵袭性牙周炎:发病可始于青春期前后,年龄一般在 35 岁以下,牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例,患者的菌斑、牙石量很少,牙龈表面的炎症轻微,但却已有深牙周袋,快速的骨吸收和附着丧失。 有家族聚集性。
(二)诊断(鉴别诊断)
1.牙周炎 探诊深度超过 3 mm 且能探到釉质牙骨质界,并有炎症,多有牙龈出血或牙周袋探诊后有出血,邻面临床附着丧失>1 mm,牙槽骨有水平型或垂直型吸收,晚期牙松动或移位。
2.早期牙周炎要注意与牙龈炎鉴别 早期牙周炎与牙龈炎都有牙龈炎症、出血症状。 早期牙周炎的牙周袋为真性牙周袋,能探到釉质牙骨质界,牙槽骨吸收表现为嵴顶吸收,或硬骨板消失,经治疗后炎症消退,病变静止,但已破坏的支持组织难以完全恢复正常。 牙龈炎可有假性牙周袋,无附着丧失,无牙槽骨吸收,治疗结果较好,组织可恢复正常。
(三)治疗原则与预防
1.治疗原则 牙周炎的治疗目标应是彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物,消除牙龈的炎症,使牙周袋变浅和改善牙周附着水平,并争取适当的牙周组织再生,而且要使这些疗效能长期稳定地保持。
2.预防牙菌斑 微生物及局部的刺激因素是引起牙周组织炎症的病因,消除牙龈炎是预防牙周炎的关键。
考点五十一、急性乳腺炎
(一)概述
1.急性乳腺炎 是指乳腺的急性化脓性感染,98%发生在哺乳期,80%以上为初产妇,发病多在产后哺乳期的3~4 周内。
2.乳房挤压、乳汁淤积、乳头皲裂和擦伤以及乳头发育不良是主要发病原因。 乳头区破损和哺乳时间过长是主要诱因。 致病菌主要为金黄色葡萄球菌,少见链球菌。
(二)临床表现
1.急性乳腺炎的临床特点是发病距产后时间越短,临床表现越明显,炎症进展越快。 临床表现主要包括全身表现及局部表现两个方面。
2.全身表现主要为畏寒、发热以及白细胞计数增高。
3.局部表现主要为乳房红、肿、热、痛(压痛及搏动性疼痛)和肿块,患侧乳房体积增大,可形成脓肿,可有患侧腋窝淋巴结肿大。
(三)诊断(鉴别诊断)
结合病史、临床表现和体征等可作出诊断。 必要时进行血常规和 B 超检查。
临床需要与炎性乳癌鉴别。 后者局部表现类似乳腺炎,但症状及全身表现不明显。 主要区别要点有:
1.炎症表现 炎性乳癌时皮肤改变广泛,往往累及整个乳房,其颜色为暗红或紫红色。 急性乳腺炎时皮肤呈一般的凹陷性水肿,而炎性乳癌的皮肤水肿则呈“橘皮样”。
2.腋下淋巴结肿大 急性乳腺炎和炎性乳癌均可见到腋下淋巴结肿大,但急性乳腺炎的腋下淋巴结相对比较柔软,与周围组织无粘连,推之活动性好,而炎性乳癌的腋下淋巴结肿大而质硬,与皮肤及周围组织粘连,用手推之不活动。
3.全身性炎症反应 急性乳腺炎常有寒战、高热等明显的全身性炎症反应,而炎性乳癌通常无明显全身炎症反应,如伴有发热,则为低热或中等热度。
考点五十二、腹股沟疝
腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝。 腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。 斜疝是*多见的腹外疝,发病率约占全部腹外疝的 75%~90%,多发生于男性,右侧比左侧多见。
(一)诊断与鉴别诊断
1.诊断 腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的包块。
(1)易复性疝:除腹股沟区有包块和偶有胀痛外,并无其他症状。 用手按包块并嘱患者咳嗽,可有膨胀性冲击感。 如患者平卧休息或用手将包块向腹腔推送,包块可向腹腔回纳而消失。
(2)难复性疝:主要特点是包块不能完全回纳。
(3)滑动性疝:包块除了不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状。
(4)嵌顿性疝:通常发生在斜疝,强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。 临床上表现为包块突然增大,并伴有明显疼痛,用手推送不能回纳。 包块紧张发硬,且有明显触痛。 不但局部疼痛明显,还可伴有机械性肠梗阻的临床表现。 疝一旦嵌顿,自行回纳的机会较少,多数患者的症状逐步加重。 如不及时处理,将会发展成为绞窄性疝。
(5)绞窄性疝:临床症状多较严重。 但在肠袢坏死穿孔时,疼痛可因包块压力骤降而暂时有所缓解。 因此,疼痛减轻而包块仍存在者,不可认为是病情好转。 严重者可发生脓毒症。
2.鉴别诊断 腹股沟直疝常见于年老体弱者,其主要临床表现是:当患者直立时,在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形包块,并不伴有疼痛或其他症状。 直疝囊颈宽大,疝内容物又直接从后向前顶出,故平卧后包块多能自行消失,不需用手推送复位。 直疝绝不进入阴囊,极少发生嵌顿。
(二)治疗原则
治疗腹股沟疝如不及时处理,疝块可逐渐增大,终将加重腹壁的缺损而影响劳动力,斜疝又可发生嵌顿或绞窄而威胁患者的生命。 因此,除少数特殊情况外,腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。
1.非手术治疗 适用于 1 岁以内的小儿,随年龄增长,部分患者可自愈。 不适宜手术的小儿或年老体弱、伴有其他严重疾患者,可使用疝带或疝卡。 非手术疗法时尽量减少增加腹压的动作。
2.手术治疗 适用于大多数腹股沟疝及嵌顿疝。 疝囊高位结扎术,适用于儿童,疝囊高位结扎加疝修补术,适用于成年人。
考点五十三、肺癌
肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮,也称为支气管肺癌。 肺癌患者多数是男性,但近年来,女性肺癌的发病率也明显增加。 发病年龄大多在 40 岁以上。
(一)病因
1.吸烟 目前认为吸烟是本病的*重要的高危因素,其中多链芳香烃类化合物(如苯并芘)和亚硝胺均有很强的致癌活性。
(二)临床表现
肺癌的临床表现不典型,早期特别是周围型肺癌可无明显症状,大多在胸部 X 线检查时发现。
1.呼吸系统表现 咳嗽、咯血,多为痰中带血,胸痛、胸闷等。
2.转移性表现 声音嘶哑为喉返神经受侵犯,吞咽困难为食管压迫表现,上腔静脉被癌肿压迫或癌栓栓塞,上腔静脉阻塞综合征,肺尖癌肿可侵犯臂神经丛,产生上臂痛,皮肤感觉异常及上臂不能抬举,若侵犯下颈
交感神经链,则产生霍纳综合征(Horner syndrome),表现为同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷和一侧面部皮肤发白、汗闭。 心包和胸膜转移可引起血性心包积液和胸腔积液,骨转移可发生病理性骨折及骨痛,脑转移可有各种神经症状及体征。 应特别注意检查锁骨上窝及颈后淋巴结,当癌肿侵及壁层胸膜和胸壁时还应注意同侧腋下淋巴结。 要注意肝脏大小、质地,有无压痛。
3.非转移性肺外表现 肺癌有异位内分泌作用,可产生肺外表现,引起异源性内分泌症候群,*常见的为库欣综合征、骨关节肥大、杵状指、男性乳房发育症等。
(三)诊断
临床表现和影像学表现可提供诊断线索,组织学或细胞学检查可确立诊断。 痰细胞学、纤维支气管镜和胸部 X 线检查是较有效的诊断方法。
诊断的主要方法有:
1.X 线检查 是诊断肺癌的一个重要手段。 CT 检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要价值。
2.痰细胞学检查 找到癌细胞,可以明确诊断。 临床上对肺癌可能性较大者,应连续数日重复送痰液进行检查。
3.支气管镜检查 对中心型肺癌诊断的阳性率较高,并可采取小块组织(或穿刺病变组织)做病理检查。
4.纵隔镜检查。
5.正电子发射断层扫描(PET)。
6.经胸壁穿刺活组织检查 对周围型肺癌阳性率较高,但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染,以及癌细胞沿针道播散等并发症,故应严格掌握检查适应证。
7.转移病灶活组织检查 晚期肺癌病例,已有锁骨上、颈部、腋窝下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者,可切取或穿刺抽取转移病灶组织做病理检查,以明确诊断。
8.胸腔积液检查 抽取胸腔积液经离心处理后,取其沉淀做涂片检查,寻找癌细胞。
9.剖胸检查 肺部肿块经多种方法检查,仍未能明确病变的性质,而肺癌的可能性又不能排除时,如患者全身情况许可,应作剖胸探查术。
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