**节 病史记录及检查

1、门诊病例分：初诊、复诊（同一个病，复诊不超过三个月）。 

初诊主诉：部位，症状，时间（20 字） 

病史：过敏史---红色记录 

既往史：医疗有关；

个人史：和个人生活有关-吸烟、饮酒、冶游史。 

诊断：有疑问-“？”或“印象”； 

签名：处方权留迹一致全名。 

2、急诊病史：精确到分钟，错误画双线。

抢救：6 小时内完成 

3、住院病历：24 小时内完成，入院 24h 死亡 24h 内完成；出院、死亡记录。 

**病程：8h； 

主治医师查房记录:48h 日常病程：

病危:随时至少 1 次/1d(分钟) 病重:至少 1 次/2d 稳定:至少 1 次/3d 

·病历记录 24 小时内完成:入院记录、再次或多次人院记录、24 小时内人出院记录、24 小时 内人院死亡记录 

（一）、一般检查；

1、口腔检查应遵循的顺序：由外到内，由前到后，由浅入深。健患侧对比。 

2、口腔检查： 

·双手双合诊：口底、下颌下区（从后向前）。

3、颌面部检查： 

·脑脊液鼻漏-----前颅底骨折； 

·脑脊液耳漏-----中颅底骨折。 

（2）听诊检查：

腭裂患者：腭裂语音；舌根部肿块：含橄榄语音；动静脉畸形：吹风样杂音、捻珠感、震颤感。

4、淋巴结检查：·体位：坐位，头略偏向检查侧。·顺序：由浅入深、滑动触诊（三指）。

5、TMJ 检查： 

·髁突动度：耳屏前扪诊法、外耳道指诊法（小指贴在外耳道的前方）。 

·（无咀嚼功能检查）

6、唾液腺检查： 

·腮腺触诊：示、中、无名三指平触，切忌用手提拉触摸；（易将腮腺叶误认为是腮腺肿块）； 

1.化验检查：淀粉酶检查---流腮。 

2.穿刺检查：脓肿 8 或 9 号针头，血管瘤 7 号，唾液腺和深部肿瘤 6 号。 

**禁忌：颈动脉体瘤或动脉瘤；结核性病变或恶性肿瘤（进针注意）。

3. 活检： 

（1）切取活组织检查：适应症：

表浅有溃疡的肿瘤；

不用麻醉或局部组织麻醉； 

部位：肿瘤边缘和正常组织交界。 

大小：0.5~1cm 楔形组织（粘膜 0.2*0.6cm）颞下颌关节强直 4%甲醛（10%福尔马林）固定。 

注意事项：忌染料类消毒剂，忌电刀光刀，忌钳夹挤压，忌在坏死部 位切取。 

（2）吸取活检：深部、表面完整、较大的肿瘤及淋巴结--损伤小，组织少。 

（3）切除活检：粘膜完整、深部、小型肿瘤或淋巴结。

·以上三种切片均石蜡切片 

（4）冷冻活检：术中，不需固定（确诊率不如石蜡）。95% 

·禁忌：恶黑+腮腺区颌下区+血管性肿瘤/血管畸形。可切除不能切取，无二次损伤 4.涂片检查：指导临床用药。

5.B 超：准确性较高。

6.放射性核素：碘 131 和碘 125：甲状腺癌和异位甲状腺（过多碘-甲状腺结节）。锝 99m ：颌骨恶性肿瘤、沃辛瘤（热结节）、下颌下腺功能（助理不考）。 

7.软组织：磁共振优于 CT 检查。

8.核素发射计算机体层摄影 ECT：PET--有无远处转移。 

9.手术探查：其他检查无法确定。 

10、仅出现 HbsAb（乙肝表面抗体--保护性抗体）阳性的患者为乙肝疫苗患者注射后。大小三阳核心抗体都是阳性。 

正常参考值：全部阴性 

接触史：HbsAg 阳性 

疫苗后：HbsAb 阳性

大三阳：乙肝表面抗原，e 抗原和核心抗体同时阳性 HBsAg,HBeAg,抗-HBc 

小三阳：乙肝表面抗原，e 抗体和核心抗体同时阳性 HBsAg,抗-HBe,抗-HBc